ゴム印・ＴＥＬ印・ＦＡＸ印・事務印、文字の高さ3.75ミリ（10.5ポイント相当）（縦5ミリ横46ミリ）

体調全般

気持ち

• 気分が落ち込む
• ゆううつ
• 元気が出ない
• 何度も確認してしまう
• イライラする
• 不安になる
• 落ち着かない
• 消えてしまいたいと思う
• 生きているのがつらい

頭

• 頭が働かない
• もやがかかった感じになる
• 集中できない
• 物忘れがある
• 仕事、勉強でいつもより時間がかかる
• ケアレスミスが多い
• 時間管理ができない

睡眠

• 寝つきが悪い
• 途中で目が覚める
• 朝早く目が覚める
• 眠りが浅い
• 寝ても疲れがとれない

食欲

• 食欲がない
• 食べ過ぎる
• 以前美味しかったものが美味しくない
• 食べたいものが思い浮かばない
• 味がしない

体の各部位

頭部（頭）

• 頭痛がする
• めまいがある
• ふらつく
• 失神する

頭部（頭以外）

• 耳鳴りがする
• 耳が聞こえにくい
• 耳が詰まっている感じがする

首、肩

• 首、肩がこる

喉

• 喉が詰まっている感じがする

胸（肺）

• 息が吸えない
• 息が苦しい
• 息が浅い
• 過呼吸になる

胸（心臓）

• 動悸がする
• 胸が締め付けられる
• 胸が痛い

腹（消化器：食道、胃、腸）

• 胸やけがする
• 吐き気がする（気持ち悪い）
• 戻す（吐く）
• 胃が痛い
• 消化が悪い
• お腹が痛い
• 下痢する
• 便秘になる
• おならが多い・少ない

手足

• しびれる
• 力が入らない
• 震える（字が書けない）
• むくむ

生活

日々

• いつも疲れている
• 楽しいことがない
• 趣味を楽しめない、やる気が起きない
• 休日はずっと横になっている

人間関係

• 人間関係を構築するのが苦手
• 相手が何を考えているのかを察するのが苦手
• コミュニケーションが苦手

仕事・学校

• 落ち着きがない
• ケアレスミスが多い
• 時間管理が苦手
• アポ、約束を忘れる
• 気が散りやすい
• 忘れ物が多い

家庭

• 片付けが苦手
• ごみをためてしまう
• 洗濯がおっくう

その他

女性

• 生理前に情緒不安定になる
• 落ち込む
• イライラする
• 頭、乳房、下腹部が痛くなる
• むくむ